为了进一步推进职工医德档案管理工作，落实《上海市卫生系统建立医德档案制度的通知》要求，结合本院实际情况，特制定《关于华山医院职工医德档案的实施办法》，即日起组织实施。

一、建立医德档案的意义

建立职工医德档案是深化社会主义荣辱观教育的重要内容之一，是推进医德医风教育和纠正行业不正之风工作制度化、规范化建设的有形载体，是提高医务人员职业道德素质、加强内部管理的重要环节。

职工医德档案是评价职工职业道德、工作作风和政治表现的重要资料，是

晋升、晋级、评先和奖惩的重要依据。  

二、建立医德档案的对象

凡属医院正式职工，均需建立职工医德档案。

三、医德档案的内容和职能部门收集资料责任分工

1、接受职业道德规范和医学伦理知识培训情况(时间、内容），由教育处、人力资源部、党委办公室、护理部、后勤保障部、工会办公室、文明办负责收集。

2、各级奖励荣誉及先进事迹和病人表扬（时间、内容、荣誉名称），由党委办公室、院长办公室、宣传科负责收集。

3、病人关于医德医风方面的投诉、核查情况（投诉内容、时间、结果），由医务处、门诊部、文明办负责收集。

4、违反职业道德受到卫生行政部门处罚的情况（处罚部门、时间、内容、），由医务处、人力资源部、纪委负责收集。

5、收受或拒收“红包”和“回扣”情况（时间、金额、处理情况），由纪委负责收集。

6、参与社会志愿服务和公益活动及下乡、下社区医疗情况（主办部门、时间、内容），由院长办公室、党委办公室、人力资源部、工会办公室、团委、教育处、文明办负责收集。

7、上级各类单位对医院满意度检查结果反映个人医德状况的情况，由文明办负责收集。

四、医德档案的管理和操作流程

1、职工医德档案工作在医院精神文明建设领导小组指导下工作，职工医德档案考评工作小组具体负责，由文明办进行日常管理，实行院、科（支部）、个人三级职工医德档案记录管理制度，每位职工一份医德档案。

2、医德档案考评工作小组。组长由院领导担任，成员由党委办公室、院长办公室、纪委、人力资源部、医务处、护理部、教育处、后勤保障部、门诊部、急诊科、工会办公室、团委、文明办等科室负责人组成。

3、院内网建立医德档案操作软件，设计个人医德档案统一的电子表格，主要内容包括：（1）科室、工号、姓名、性别、出生年月、政治面貌、文化程度、现任职务（岗位）；（2）职工素质工程培训及医德档案记录；（3）相关职能部门收集的相关资料；（4）支部（科室）审核意见；（5）医院评价意见。

4、职工医德档案操作流程：

（1）职工本人根据医德档案具体要求如实填写，并于每年的11月30日前在院OA系统内完成提交工作；

（2）相关职能部门负责将收集到的资料输入职工医德档案数据库内，并于每年的12月初完成录入工作；

（3）支部与科室共同参与审核职工医德档案的录入，并分“优秀、合格、基本合格、不合格、不参与考评”五个档次进行考核。具体要求如下：①建议科室考核优秀职工比例在10%左右；②在工作中有严重违反员工道德规范、存在影响科室或医院荣誉行为的员工，经科室或支部调查核实确有事实存在的，应被评为“基本合格”（供参考），由科室负责记录留存；③连续两年被评为“基本合格” 的员工，第二年视作考核为“不合格”；④一年中有超过4个月及以上病假或不在医院工作的员工，属于不参与考评范围。

（4）每年年底由考评小组根据各相关职能部门和支部考核意见录入评价意见。

（5）支部与考评小组对于职工考核的结果显示于职工个人医德档案录入的最下方，使职工对考评结果有知情权。

（5）职工医德档案统一纳入人事部门对职工的年度考核，并与岗位聘任、职称晋升和奖惩挂钩。

中共复旦大学附属华山医院委员会

2012年12月20日