■本报记者 王潇

　　华山医院东院二楼，一位“白大褂”想硬闯“手术室”，被骨科秘书拦住，起了冲突。

　　“我是从外地来进修的，就想来参观下不行吗？”

　　年轻的女秘书坚守原则：“不行，没报名不能进去，请您配合。”

　　目睹这一幕的骨科副主任吕飞舟心一软：“算了，让他进去。”

　　多年来，这间特别的手术室一旦开放，找借口来蹭课的就源源不断。

　　“特别”之处在于，手术的对象是7具遗体。

　　应用解剖培训班的现场，华山医院骨科主任姜建元反反复复解释：“我们这里教的不是什么高屋建瓴的知识，而是最基础的技能。但恰恰这些基础的东西引起了大家的兴趣。”

　　医学生在毕业以后，除了跟着“师父”观摩手术，几乎没有在尸体上操作手术甚至探索新术式的途径。而我国不同地区发展不均衡，偏远地区医生更加难以得到临床技能的培训。

　　11月28日，教育部、国家卫生计生委、国家中医药管理局、国家发展改革委、财政部、人力资源和社会保障部等六部门印发 《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，明确医师培养的过程。其中提到，要建立健全毕业后教育制度，培养合格临床医师。

　　长期以来，如何更好地、更规范地培养临床医师专科技能是学校教育与毕业后继续教育所面临的共同问题。

　　在华山医院骨科，在上海，已经探索了十年。

　　开始：模拟手术最真实的感觉

　　每半年一次的培训，意味着骨科的全员出动。

　　上午7点，一溜的年轻小伙儿们已经悉数到场，早早按各自被分配的工作准备起来，安放遗体的，分配器械的，准备手术衣帽的……

　　这间应用解剖室的内部布局与设施几乎与手术室无异。明亮、清洁，早晨的阳光射入，令人感到安宁。

　　7具遗体已被安放于手术台，并铺上白色手术单，没有异味。副主任吕飞舟解释，新鲜尸体的保存方法与医学院惯用的福尔马林浸泡法不一样，采用冰冻保持，尸体通常从前一天开始解冻，逐渐升温，使解剖培训能更接近真实的手术过程。

　　“可以说，除了没有血管搏动，基本和做真实的手术没有多大差别。”吕飞舟说。

　　3天的课程，三分之一时间在尸体标本上进行。一般前两天，讲解临床手术操作技巧。课程的题目，并不是“那种可以写成书的大题目”，而是直接针对手术的探讨，比如《我们不做“后外侧融合”的一个理由》。

　　第三天在标本上进行尸体操作培训。6位骨干医生在各个手术台之间巡回指导。每个操作台的上方配备摄像转播系统，示教的讲师随时切换镜头，观看各个操作台的手术进展。

　　在尸体上进行真实手术操作，在大多数人眼中，是医生早该经历过的训练过程，而实际上，大学的解剖课程与以手术为目的的应用解剖大有不同，后者要求更为具体。

　　比如，同样针对颈椎的手术，可能有两种不同的手术入路，可以后路，也可以前路，但两种方式所遇到的解剖结构完全不一样。要保证手术质量，就必须搞清楚，否则，容易误伤其它组织。

　　长征医院教授袁文认为，课程最大的特点在于模拟的逼真程度。他与姜建元相识30年，也是应用解剖班的十年参与者。他以前也参与过其它培训班的教学，但操作主体是用人工材料做的模具，他曾亲眼看见一位医生给椎弓根打了钉子，想知道自己到底打到什么部位，还蹲下来看看，钉子到底穿了哪里。“不可思议！做手术的时候，你能去看吗？这样的培训，根本达不到学习的目的。”

　　姜建元当时也想从“一名临床医师成长的真正需求”出发，模拟手术最真实的感觉。

　　2004年，当他与复旦大学上海医学院解剖与组织胚胎学系的副教授谭德炎一次聊天之后，两人一拍即合。临床科室与教学部门的合作，就此开始。

　　需求：能不能不让患者当“小白鼠”

　　8点半，学员们陆续到位了，身着蓝色一次性手术服，6到7位围着一具遗体。

　　当日的47位学员中，有22位来自中西部地区的二级医院。

　　开课前，吕飞舟走到最前面，介绍今天课程的主要内容，分别是颈椎手术的两种术式。

　　李尊吉来自临沂市郯城县。他是第一次参加。此前与他同院的另一位主任参加之后，推荐他也来。

　　对他来说，今天的两种手术方式虽然不是最新技术，但他所在的医院还未开展，所以会“心里没底”。

　　姜建元给学员们提目标：“外科手术中，你睁着眼睛看不见的地方，闭着眼睛要一目了然。”

　　这个目标，只有靠反复地操作、带着问题进行解剖探索才能做到。

　　门诊中，姜建元为一些病人而心痛：这些人患的只是常规疾病，但可能正是因为这家医院刚刚开展这类手术，而让病人付出了代价。

　　长期以来，培养临床医师专科技能是学校教育与毕业后继续教育所面临的共同问题。“同一所大学的毕业生分到不同医院，若干年后就是不同水平。”

　　大多数的医生，自毕业以后，只能跟着“师父”在患者动手术时反复观摩，直到操练。

　　一位医学生回忆自己实习时最简单的腰穿检查。在观摩几例后，他在带教老师的指导下做了第一例病人，但“失败”，没有脑脊液流出，后经带教老师重新穿刺，才完成了检查。他后来反复琢磨，最终练就“一针准”，但始终忘不了那第一位病人。“假如是我的家人，我怎么会愿意他当小白鼠，可是目前医生的成长又只能遵循这样的规律。我会想，假如第一次是在遗体上操作，那位挨了两针的患者能不能避免无谓的第一针？”

　　而李尊吉想学习的技术难度远远超过腰椎穿刺，靠观摩，更加不现实。“现在的手术，大多是微创，一般也就是2到3cm的口子、4到5cm深，主刀医生和第一助手两个脑袋一挤，其他人很难看得见。”

　　十年来已经培养的4500名学员，需求不一。

　　来自比较发达地区的大多数医生，是带着问题而来。来此是探寻为何要采用这样的术式，或者看是否有更好的方法，提高手术质量。

　　而来自经济欠发达地区的医生，则想学习他们尚未尝试但百姓需求量大的技术。

　　医生谭云不仅仅参与了3天的培训班，还在华山医院进修了半年。他所在的重庆市石柱县，距离主城10多个小时，手术病人难以转院。他举例，以前的骨盆骨折，本院不敢做，只能转院，现在，“基本上没有转院的了”。

　　另一位来自甘肃嘉峪关的医生王红林对学到的手术要领印象深刻，“比如用磨钻，什么时候用力，什么时候该松手，怎样预防可能的意外情况，这些是自己平常难以学到的东西”。面对一些危险性比较大的手术，至少可以“心中有底”。

　　还有一位来自河南的医生，在结业之后，几乎每日都要给华山医院医生陈文钧发“请教”微信，比如几张疑难的片子，请陈帮忙“鉴定”。

　　有人问，你这不是培养了竞争对手？姜建元微微一笑：“一名医生，一年也就是开三五百台（手术），但如果教会这么多学员，想想能有多少患者受益？”

　　收获：既服务他人，也服务自己

　　8点45分，“现在，我们默哀一分钟，向这些捐赠遗体的人表达敬意。”吕飞舟话落，全场低头。

　　这是他们十年来一直坚持的、必不可少的环节之一。“从最基本的尊重做起。”吕飞舟说。

　　临床科室与解剖的教学部门合作，怎么做？“国内没有可以照搬照抄的地方，怎么讲课、怎么结合，一张白纸。”

　　华山骨科先是挂牌成立复旦大学脊柱外科中心，又与复旦大学上海医学院解剖与组织胚胎学系共同组建了华山（国际）应用解剖研究与培训中心，附属于复旦大学脊柱外科中心。

　　姜建元、吕飞舟与同事马昕专门飞到美国的孟菲斯市，参观美国最大的解剖培训中心。这个中心主要向需要遗体进行医学试验的机构和组织有偿提供服务，并且回收完成试验任务的遗体分别火化。

　　从如何保存遗体学起。比如，做手术时遗体还未完全解冻的，要慢慢地利用空调或者室温进行升温。

　　也学习怎样处理手术后的遗体，比如将其缝合，保持完整度，通过殡仪馆火化。

　　2013年，美国著名的医疗中心梅奥医学中心的学者来到培训班，为这里的条件感到惊异，当即决定合作举办华山-梅奥解剖培训课程，并授予美国继续医学教育认证委员会的学分。

　　当解剖班从脊柱外科慢慢延伸到关节、足踝、骨盆等亚专科后，全部科室，一年几乎要放弃一半的周末。

　　外界也有疑问，是什么动力在支持这十年？

　　“每次讲我们不要办了，下面一片欢呼。但是每次临近开班时，总有各地的人询问，什么时候开，能不能留个名额，又觉得这是一种需求。”

　　姜建元说，科室也有收获，讲课的医生们要先到解剖室做解剖，把解剖的内容拍成照片，而且几乎年年更新；年轻医生们在遗体手术完成之后，需要将遗体的伤口缝合好，保持遗体的完整度，“也是一种锻炼”。

　　2006年，团队结合临床经验，把在新鲜遗体上按照脊柱外科经典手术入路和扩大术野的实际解剖，编写一本图谱。最大的特点在于，图谱是从临床医生的视角描写脊柱解剖过程，如同一位站在手术台旁的指导老师循着手术的进展，为术者展示术野中的景象。这本《脊柱应用解剖图谱》出版后荣获国家新闻出版总署第一届“三个一百”原创图书出版工程。“既是服务他人，也是服务自己”。

　　瓶颈：1∶10与10∶1的差距

　　2006年春节，姜建元高中同学聚会，把中学的班主任陈长盛也请来了。

　　一见面，老人家就很兴奋地对姜建元说：“哎，姜建元，我是2005001号！”姜一头雾水。

　　老人又说：“我遗体捐献啦！我是2005年的001号，你师母是002号！”

　　姜一时接不上话，不禁哽咽。

　　陈长盛，七宝中学退休教师，如今已经年逾八旬，住在闵行区社会福利院，他的妻子已经卧病在床。他说：“我感觉，一个人在社会上生活了一段时间以后，社会给人供给一切，自己到死后还要去占地，最终没什么好处。我就想，人死掉以后，假使是病死，可以研究什么毛病；假使是老死，那可以拿来解剖让医学生做做实践……”

　　遗体有限，确实是医疗继续教育发展的瓶颈之一。

　　上海市红十字会副会长李明磊介绍，上海自1982年开始号召遗体捐献，截至去年年底，全市累计登记36205人次，约占全国的三分之一；实现捐献7323人次，约占全国的二分之一。而上海每年对遗体的医学研究需求，约为700具。

　　李明磊说，业内有两个公认的“10：1”和“1：10”的比例：在中国，一位医生从学医开始，大约10个人解剖一具遗体；而在发达国家，一位医生一生中可解剖10具遗体。

　　统计数字显示，每年有大约一万名美国人自愿将其遗体捐献给科学研究事业，希望能通过解剖自己的遗体揭开更多疾病的秘密。

　　而在中国，李明磊认为“还有很多路要走”。比如，尊重捐赠者家庭，在接受遗体时多一点温情；比如尊重遗体，在台湾，解剖的尸体被尊称为“大体老师”。

　　上海医学院外科学系主任蔡端认为全靠遗体也不行，现有的模具还无法满足仿真教育的需求，要想办法建中国自己的模具教育，“要让模具活起来”。

　　坚持：认真做一件对所有医师有意义的事

　　回顾十年，姜建元简直要落泪。

　　这个热血汉子，一直在坚持做“吃力不讨好”的事情，十年来最大的鼓励来自于周光召基金会给他颁发的“临床医师奖”。

　　数年前，两弹一星功勋奖章获得者周光召在其基金会设立了“临床医师奖”，想要表彰那些“在重论文、轻实践的评价体系下，没有得到社会和科学界应有承认”的优秀临床医生。

　　而姜被选中的重要原因，就是医学的继续教育对于经济欠发达地区医护人员的意义，而姜的课程正是在解决大部分外科医生的需求。

　　复旦大学副校长桂永浩说：“现在的医学教育正在进入非常关键的时期。骨科这个培训班，实际探索了医学教育改革中一个重要的问题，就是怎么样以岗位胜任能力为导向，培养合格的标准化的临床医生。”

　　袁文所在的长征医院如今也开办了这样的应用解剖班。他说：“我觉得姜主任和他的团队在非常认真地做一件对所有医师都很有意义、有价值的一件事情。只要他们办下去，我就愿意一路陪他们走下去。”