耿道颖：影像预警脑血管病

耿道颖

  1962年8月出生，临床医学博士、基础医学博士后，教授、博士生导师。华山医院放射科副主任，上海医学院影像医学与核医学系副主任。2011年起任华山医院党委副书记兼工会主席。

  复旦大学附属华山医院放射科副主任耿道颖，带领华山医院放射科率先建立以头颈动脉CT血管造影（CTA）联合脑CT灌注成像（CTP）多模式扫描方案为基础的脑血管病早期预警技术，为脑血管病诊疗及预后评估开创了新空间；她在国际上首次运用计算机模拟镜像动脉瘤模型，可以无创预测脑动脉瘤破裂风险，为医患双方决策手术方式及选择栓塞材料提供支撑。

  华山医院的神经外科和神经内科大名鼎鼎，人们津津乐道于医生如何在脑子里做手术，如何在最快的时间抢救脑卒中病人。其实，精准的神经外科手术和神经内科治疗，都离不开幕后功臣——影像医学新技术。

  复旦大学附属华山医院放射科副主任耿道颖，带领华山医院放射科率先建立以头颈动脉CT血管造影（CTA）联合脑CT灌注成像（CTP）多模式扫描方案为基础的脑血管病早期预警技术，为脑血管病诊疗及预后评估开创了新空间；她在国际上首次运用计算机模拟镜像动脉瘤模型，可以无创预测脑动脉瘤破裂风险，为医患双方决策手术方式及选择栓塞材料提供支撑。

  在放射科从医三十年，耿道颖练就一双“火眼金睛”，善于从医学影像的细微差异中找寻疾病的蛛丝马迹，她得出的诊断与临床符合率高达90%～95%。在耿道颖看来，“放射科医生是临床医生的好帮手，肩负着如何将新技术应用于临床的责任，发挥好华山医院脑血管病、脑肿瘤治疗的领头羊作用。在神经外科、神经内科、放射科及神经介入组成的多学科团队中，放射科是排头兵，要保证诊断的准确，也是幕后英雄，要为高难度的手术保驾护航。”

  脑血管病的早期诊断

  脑卒中，又称“中风”，已经超过肿瘤、心血管疾病，在中国死亡、致残疾病中居第一位。有资料显示，目前我国每年新发卒中病例200万，患病人数更是高达700万，幸存者中3/4有不同程度的劳动力丧失，重度残疾者占40%以上。上海市中心城区的脑卒中28天内病死率为34.5％，其中脑梗死为21.3%，脑出血为59.7%。只有不到5%的患者属于早期可以接受特殊治疗的。

  如何实现高危人群早期诊断，指导不同患者选择“个体化”治疗方案进行及时治疗，并对疗效及预后进行无创的预测评估，是目前临床亟待解决的难题，也是国内外研究的热点。

  脑卒中的黄金治疗时间是发病的4.5小时内，对发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，国际国内指南推荐的标准治疗方式都是rt-PA溶栓治疗，把血管的血栓溶解，避免脑梗死。那么，对于过了溶栓时间窗的病人怎么办？

  “如果能救活，就决不放弃。”耿道颖说，“不过，要延长溶栓的时间窗，就要冒着溶栓出血的风险，医生首先要判断患者有无溶栓的适应证？患者从溶栓中是否能获得最大益处？如果有脑出血转化的可能性，那就不可以溶栓了，否则会加重脑组织损伤。如何判断病情状况？除传统方法外，此时无创性影像学新技术为脑血管病诊疗及预后评估派上了用场。

  耿道颖带领团队在国内率先建立了头颈动脉CT血管造影（CTA）联合脑CT灌注成像（CTP）多模式扫描方案为基础的脑血管病早期预警技术。项目组在国内外率先提出了标准化头颈联合CTA的规范化检查方案，突破以往两次扫描才能覆盖头、颈两个部位血管的限制，通过设置最佳扫描参数并采用对比剂智能跟踪自动触发扫描技术，实现一次扫描一次成像覆盖头、颈动脉。

  这项由华山医院神经内科与放射科、神经外科联合申请的2013年度上海市科技进步奖“基于影像学新技术的脑血管病早期诊疗、预后评估体系的建立与创新性临床应用”获一等奖提名。耿道颖说：“这种定量分析的方法，使得评估溶栓适应证更加科学，使急性缺血性脑卒中溶栓率从1.6%提高到9.3%，接近国际水平（国外溶栓率10%），良好预后比例（56.3%），高于国外水平（52.4%）。针对目前脑卒中发病4.5小时后送到医院的患者能否溶栓的问题，我们现在还在做动物试验，利用功能CT和MRI技术观察发病4.5-6个小时的梗塞区是否存在缺血可挽救区，后者是溶栓治疗的依据。”

  耿道颖团队的研究成果多次在美国、欧洲等世界顶尖学术会议上作大会交流，部分成果被美国2010版脑出血指南、中国急性缺血性脑卒中诊治指南引用，并参与撰写中国脑血管病诊治指南。

  术中磁共振成像

  上世纪70年代，在老院长陈星荣的带领下，华山医院引进全国第一台CT。上世纪80年代，又引进国内第一台磁共振成像设备。全国最早的放射科博士点也在这里诞生，一半以上的上海放射科主任都经过这个博士点的培训。2012年和2013年，华山医院放射科已经连续两年在全国的医院科室声誉排名第一。

  耿道颖说：“CT、磁共振成像技术不断更新换代，随着影像医学日新月异的发展，‘小米加步枪’已经打不了现代化的战争，必须不断引进新的技术，而且引进的技术不能束之高阁，要充分开发应用，引入临床为患者服务。华山医院在卫计委支持下引进的术中3T磁共振成像及导航系统，为脑外科的精准手术提供了保障，在该技术引导下，功能区脑肿瘤手术的成功率大大提高，同时致残率明显减少，这种硬件支撑下的神经外科和放射科团队的合作会让患者受益最大。”

  耿道颖带领放射科与神经外科一起，摸索出超高场强术中磁共振新技术，将常规磁共振成像技术与功能成像技术相结合，可以在手术进行时不仅精准定位肿瘤，还可清晰显示大脑功能区与代偿区的关系，这样的手术准确性更高，减少手术对功能区的损坏。术中导航引导下的3T磁共振成像技术在国内领先，与国际最先进水平也是同步的。

  耿道颖说：“有的脑肿瘤病人，可能语言区已经被损坏了，但是周围的代偿区还能起到语言功能，因此还能说话。而如果手术时把肿瘤切除的同时，把代偿区也切除了，反而不会说话了。而这一技术，就能避免对代偿区的损坏，术后偏瘫失语的并发症明显下降。病人对我们医生的期待是很高的，我们如果发现这种情况，一定会启动术中磁共振技术，虽然医生手术开刀的时间更长了，但是只要能够保证手术成功，既救活病人的生命，也保证了病人的生活质量，医生再苦再累也是值得的。”

  动脉是人体的血液大通道，动脉瘤正是潜伏在这里的“定时炸弹”。动脉瘤由于破裂出血导致致死率明显高于未破裂动脉瘤，急性期内再出血的病死率高达80％。哪些动脉瘤有破裂出血的危险？耿道颖说：“以前我们筛选动脉瘤，只能用有创的DSA（数字减影血管造影），有了CTA 和MRA，可以先用该技术无创性筛选，对于需要治疗的动脉瘤再用DSA确诊。同时，为减少做DSA引起动脉瘤破裂的风险，我们在国际上首次运用计算机模拟镜像动脉瘤模型，来阐明破裂动脉瘤的血流动力学，这样可以无创性预测脑动脉瘤破裂风险，并为医患双方决策手术方式及选择栓塞材料提供支撑。”

  经过该技术把关的一组资料显示脑动脉瘤完全栓塞的比例达86%，再出血率降为0，大幅度提高了动脉瘤的疗效，患者中长期改善率达84.87%。这项技术引领了“十二五”国家科技支撑规划——动脉瘤诊治优化方案的开展。多伦多大学Macdonald教授赞扬，“破裂动脉瘤模型终于明确了破裂因素与血管壁切应力及振荡因子有关。”

  不止于此，耿道颖还带领放射科团队与神经内科的血管团队，探索了一套氙-CT绝对定量检测脑血流的影像学方法，为脑出血脑水肿治疗理念作出突破，即出血后不仅要止血，还要适时进行活血及预测脑功能状态。并首次发现中药的所谓活血化瘀治疗并未改善脑血流，而去铁化治疗可以减低血肿所致的脑损伤，改变了血肿治疗注重止血的“误区”。

看片子“火眼金睛”

  在放射科从医三十年，耿道颖练就一双“火眼金睛”，她得出的诊断与临床符合率高达90%～95%。很多患者慕名而来，就是为了让她看一眼片子。在每周二的专家门诊中，她习惯于一边问病史、一边看片子，两者结合，就对患者的疾病心中有数了。

   曾有一个年轻韩国男性患者，头痛剧烈，被诊断大脑左半球中央前回运动区生了恶性胶质肿瘤。到华山医院会诊时，耿道颖看了片子，认为这片阴影更像寄生虫如裂头蚴，如果开刀会造成瘫痪，而且还会有引起脑内播散的可能性。建议把患者的血标本送到上海寄生虫研究所检查，结果验证了她的判断，最后给予驱虫治疗。半年后病灶明显缩小后开刀，果然拿出了一条20厘米长的裂头蚴虫体。

   就在采访前几天，她会诊了一个安徽来的病人。这个病人40岁，在外地被诊断为淋巴瘤，已经进行了8个月的化疗。送来急诊时已经昏迷。外地医生诊断他为脑部感染，慕华山感染科好，建议家属连夜转院。没有发烧，怎么会昏迷？耿道颖接到电话时对此感到不解，她立即建议急诊给他做了增强头颅MRI检查，发现患者脑部已经有淋巴瘤浸润而不是脑部感染。化疗8个月，还没有杀死癌细胞，说明癌细胞已经对化疗药物产生耐药性或这些药物不容易进入血脑屏障，而放疗和化疗联合治疗的功效比单独疗效高三到五倍。于是，耿道颖与放疗科一起为他制订了小剂量放疗的方案，因为淋巴瘤对放疗的敏感性较高加上患者病情较严重，所以小剂量可缩小肿瘤，同时对正常脑组织影响也小。放疗到第五天病人醒了过来，两周后复查患者脑部病灶竟然奇迹般地消失了。

  “片子中的阴影，究竟是肿瘤、炎症，还是梗塞？第一时间做出正确的判断，这需要影像科医生长期经验的积累。如果我看完片子，是开刀，还是介入？我会给患者提供意见。现在医患关系紧张，彼此都防着，本来可以多说一点，多冒一点险的，很多医生也不敢。”她认为，一个优秀的放射科医生必须有扎实的基本功，不仅对普放、CT、磁共振都能熟练掌握，而且也要了解超声、核医学、PET-CT的优势和特色。同时，“术业有专攻”，放射科的专业特质，就要对片子上的异常改变特别敏感，善于发现细节、思路清晰、悟性高，注重密切结合临床。

   当然，由于放射科属于有毒有害职业，同时又是幕后工作。1984年，耿道颖以优异成绩从江苏徐州医学院医疗系毕业，因为成绩好、身体好被分配到了附属医院的放射科。当时放射科老主任的一句“我会像待女儿一样对待你”让她感恩至今。从技术员做起，学习显影、平片、CT、MRI，这一干就是8年。老主任果然兑现承诺，在工作上指导她，生活上关心她，后来还动员她去考研，在她以孩子还小、工作脱不开等理由婉拒时，主任的一句“你不考研可惜了，我替你上班”让她再次点燃求知的欲望。耿道颖用了一个月放射假期复习，考上了上海医科大学影像学与核医学系研究生，并用四年时间硕博连读，提前一年拿到了博士学位。读博士期间，耿道颖协助导师陈星荣、沈元真教授完成了国家自然科学基金等多项课题，导师希望她能留下，但因为原单位不同意等问题难以实现。于是她又用两年时间读了上海医科大学基础医学博士后，出站后留在了华山医院。耿道颖的博士后论文是关于“人体大脑的断层解剖与MRI对照研究”，为日后术中MRI定位定性体系指导下脑肿瘤切除研究打下了坚实的基础。那时她白天做临床，晚上搞科研，做解剖，不断积累着经验，练就了今天的“火眼金睛”。

  “设定一个人生大目标，然后熬熬熬，熬出一个伟大来。”耿道颖很欣赏此句经典，也拿此句评价自己的从医之路。她说，“只要付出时间、精力、真心，一定会成功。有人说我们60后是最幸运的一群人，除了自己加压，领导支持、老师教诲、学生信任和患者的鼓励包括批评都非常宝贵。人要学会感恩，不要只知道索取。要懂得舍得，什么要舍，什么要得，不舍就没有得。”

乳腺钼靶检查还能做吗?  

  身体周刊：影像医学的发展突飞猛进，未来影像医学的发展趋势是什么？

  耿道颖：影像医学的发展趋势是“分久必合，合久必分”。

  一开始，放射、超声、核医学、介入都是在一起的。随着业务的发展和科学研究的需要，影像医学的亚学科纷纷独立。专科越分越细后业务越做越精，在某一个方面的研究也越来越深入，为医学的发展做出了突出的贡献；但是在运行过程中也出现了一些偏差，如医生知识面越来越狭窄，临床上判断问题的局限性问题明显，研究深入到一定程度后遇到精细专科带来的瓶颈。近年来，多学科团队如雨后春笋般出现，很多院士开始呼吁“大学科”的概念。上海医学院的影像医学与核医学都在一个大学科里面，教学、研究生招生都在一个平台上统一招生。

  对于未来影像医学的发展趋势，影像学已经发展到功能影像学的阶段，比如术中磁共振成像系统，能够显示脑功能区。下一步，将向分子影像学、基因影像学发展。人们将探索肿瘤的基因影像学甚至蛋白质组学，因为即使在同一恶性程度的同一种肿瘤中，其基因类型不同，该肿瘤对放疗和化疗的反应则不同，必定预后也截然不一样。 

  身体周刊：前一阵，英国权威医学杂志《英国医学杂志》上的一篇论文引起了激烈争论。加拿大多伦多大学公共卫生学院的一项研究报告认为，每年一次的乳腺钼靶X线检查并不能降低乳腺癌死亡率，还可能会导致许多不必要的穿刺甚至手术，造成过度治疗。那究竟该不该继续做乳腺钼靶检查呢？

  耿道颖：我个人认为：每年一次的钼靶检查对于40岁以上的女性来说是必要的，因为它对乳腺癌在早诊早治方面的贡献远大于它的负面效应。现在的钼靶X线机器质量都不错，已经考虑了射线安全剂量问题。但是不要过高估计它的作用，因为致密型乳腺的早期癌变受到分辨率的限制还是容易漏诊。建议乳腺筛查最好先用超声，对于可疑者可结合钼靶或MRI，尤其增强MRI的时间-信号曲线及其量化值对于早期诊断价值很大。

  针对肺癌发病有高发和低龄趋势问题，原因很多，关键是如何早期发现？建议35岁以上每年胸片体检更换成低剂量高分辨率肺CT检查，这样可以及早发现癌前病变，及时治疗。

  心血管系统疾病的筛查最好采用心脏CTA检查，它既可发现支配心脏大血管有无狭窄及狭窄程度，又可以检测引起狭窄的病因如斑块的稳定性，为及早内科干预及介入治疗提供客观依据。尤其是心肌桥的发现率远远超过DSA，这样可以解释很多有胸闷而心脏造影正常的患者的疑惑。脑血管及颈部血管的病变筛查如前所述CTA或MRA都可以任您选择。

  面对社会上谈射线色变的问题，作为医生可以理解，但要正确对待。因为射线在日常生活中无处不在，如太阳照射等，经常坐飞机的人（0.01毫西伏）和野外工作的人都有一定数量的射线累积。作为从事放射工作的人，每天都有射线吸收，但我们知道，每年射线量不超过5毫西伏，连续5年不超过20毫西伏应该是安全的。所以，人们每年做2个部位的CT检查应该在安全范围内，除诊治疾病的医疗需要外，一般不要过度检查。

  MRI由于成像原理与CT不同，没有射线问题，但临床上也有诱发心律失常的报道，尤其对幽闭症的人也是无法完成检查。

  超声检查目前认为是安全的，但反复的胚胎阶段检查对先天性白内障等疾病是否有关有待证实。

  PET-CT是一项高端检查设备，对全身尤其体部肿瘤的敏感性、特异性之高有目共睹，但对于脑与脊髓病变由于受到示踪剂不容易通过血脑屏障的限制，所以结合增强CT和MRI做出诊断是医生的常态。

  再高端的设备，都是需要技术人员开发出高端的技术，再丰富的图像需要有经验的医生去判断，所以，多学科团队的良好合作和团队的智慧是为患者服务的最终实现者。
 

如果书都不能让你安静下来，你就快疯了  

  52岁的耿道颖正处于一个医生的“黄金年龄”，她做事风风火火，说话单刀直入，为人豪爽热情，对待患者，仁心仁术。“医师、会计师、律师，都是靠良心做事，技术含金量高，具有不可替代性。对于一个好医生来说，社会公德、职业道德、个人品德缺一不可。”

  作为医疗事故鉴定专家，耿道颖经常会面对各种各样的医疗纠纷，她认为，“大家不必天天抱怨，要从自己做起。医生要学会换位思考，如果我是病人怎么办？我的病究竟是什么？怎么治疗？预后怎样？这些都迫切需要答案。另一方面，患者要理解医生，每个医生都有一个成长的过程，医院内部自律和质量控制也是很严格的，没必要过度维权。其实，很多医患纠纷都是一些细节问题，面对病人家属，我会跟他们讲，咱们共同的也是最大的敌人是疾病，医生和患者最终目的是战胜病魔，而相互的纠结和不信任只能给病魔喘息的机会。”

  在临床科研的同时，耿道颖还担任着复旦大学附属华山医院党委副书记兼工会主席的职务，工作可以说几乎占据了她的所有时间。虽然如此，她仍然忙里偷闲，合理安排时间，保持着一定的运动量。她每天只要有时间坚持20分钟快步走，每周三次，每次运动到微微出汗。她还喜欢打乒乓球、羽毛球，有机会就会抽空运动一下。饮食方面荤素搭配、定量水果。闲暇时，她最喜欢看书放松，感受岁月静好的美妙，看到警句就会摘抄下来。她说，“如果一本书都不能让你安静下来，你就快疯了。”

  她还是上海医学院影像医学与核医学系副主任，在给研究生上课时，她会把人文的东西加入枯燥的医学的讲座中，经常妙语连珠。因为生动幽默的教学被评为“学生心目中的好导师”。

  除了喜欢美文，她还有记日记的习惯。也喜欢上网看看偶像剧，回味青春绽放喜悦。还喜欢聊聊微信，与学生轻松地交流。而对于像她这样事业有成的职业女性来说，精神上的追求非常重要。“要善于发挥人的潜能，它是自身能力的30倍。尤其是高层次的人才，更要重视精神的追求。”