名医堂 脑动脉瘤随时破裂，三分之一患者撑不到医院

神奇脑内“搭桥”拆除“定时炸弹”

——访今年上海市青年科技杰出贡献奖获得者华山医院毛颖教授

2013年5月5日   A1叠09：A1叠09－上海名医   稿件来源：新闻晚报   作者：贺天宝/徐理/吴瑞莲/邬思蓓

    在头脑内“搭桥”，拆除脑动脉瘤“定时炸弹”，复旦大学附属华山医院副院长、神经外科副主任毛颖教授领衔开展的这项科研成果，挽救了万千患者的生命。

    以往，脑动脉瘤被认为就像颅脑内的“定时炸弹”，平日可以毫无征兆，但一旦破裂，危险性极高。

    据介绍，在脑血管发病意外中，脑动脉瘤的发病率占第三位，仅次于脑梗死及高血压导致的脑出血。但脑动脉瘤的死亡率为48%，三分之一的病人往往在送往医院的途中死亡，有的病人虽经积极治疗，仍有30%会面临死亡或留下严重后遗症，仅有30%的患者有幸得以康复。死亡阴影随时威胁患者的生命。

    为患者生命着想，毛颖教授创新性地采用“血管重建”技术，可拆除难治型脑动脉瘤这颗“定时炸弹”。这为以往无法接受介入和手术治疗的脑动脉瘤患者带来福音，九成以上患者经此治疗可彻底治愈。在今年的上海市科技奖励大会上，他以攻克突破神经外科领域顽症的多项关健技术而荣获上海市青年科技杰出贡献奖。

拆除脑内“定时炸弹”，破解之道在于“疏”

    毛颖介绍，脑动脉瘤虽然称为“瘤”，但实际上并不是肿瘤，它是供应大脑的动脉血管受到血流长期冲击下，局部血管壁变薄而逐渐膨出而产生的“血泡”，从外形上看就好像动脉上长出了一个气球样的“瘤子”，因此得名“动脉瘤”。同时，脑动脉瘤就像颅脑内的“定时炸弹”，90%以上的脑动脉瘤在破裂前没有任何先兆，可一旦破裂便会导致严重颅内出血，危及生命。

    数据显示，约有30％的患者会在入院前死亡；经过积极治疗，仍然有30％左右的患者面临死亡，或留下严重的偏瘫、失语等后遗症；而有幸得到及时治疗且康复良好的，仅占30％左右。

    过去对于这一疾病，治疗手段以显微外科手术和血管内介入治疗为主，虽然大部分脑动脉瘤患者能够因此得到有效治疗，但仍有10%的患者因为病情的复杂性，既不能开刀也无法介入，这些病人五年内脑动脉瘤的破裂几率达到50%。

    毛颖说，普通的动脉瘤可以通过手术夹闭动脉瘤瘤颈，或者采用血管内介入治疗。但有些动脉瘤已大到无法手术了，就像是一条河的堤坝不牢，河水随时会泛滥。过去，这些病人几乎只能“等死”。这样的情况，时刻牵动着毛颖的心，他总想着为这些患者做些什么。

    就如同治理洪水，单靠“堵”有时并不能解决问题，而“疏堵”并举呢？让河流改道，能化解这一难题吗？经过不断思考、摸索，一套全新手术方案逐渐在毛颖心中浮现：“若先从外部抽取一根血管搭桥‘架’到脑内，再将动脉瘤的供血动脉全部切断将瘤体孤立，就能够避开动脉瘤的部位，让脑内血管改道。这样一来，瘤体也就可以自行逐渐萎缩，不会对神经造成压迫，同时也能彻底解除瘤体的 ‘引爆’的危险。 ”毛颖这样想，并开始尝试着这样干。

    在科内周良辅院士指导下，毛颖创新性采用“血管重建”技术，拆除了难治型脑动脉瘤“定时炸弹”。他每年平均完成600台手术，其中有近200台都是这样难治性动脉瘤。至今已完成搭桥手术436例，优良率达94.7%，优于国外同行报道。国际同行因此评价“这一独创方法应引起国际神经外科界关注”。

人体就像一部机器，排除故障需因人而异

    那么没有破裂的脑动脉瘤是否需要进行处理？这是目前很多医生和患者最为关心的问题。对于那些未破裂的脑动脉瘤病人来说，如果手术拆除，可能产生并发症；可假如“按兵不动”，又将面临着随时“引爆”的危险。究竟哪种动脉瘤能够接受治疗，哪种动脉瘤可以先暂时进行观察呢？毛颖表示，现在临床上还没有相关标准，这无疑对医生来说是个巨大的挑战。

    在毛颖看来，真正医术精湛、医德高尚的医生除了能够给病人治病外，还能根据病人所患病情的轻重程度，准确无误地判断该患者是否应该接受治疗，并为接受治疗的患者给予最合适的治疗。毛颖指出，从理论上说，虽然在脑内发现了动脉瘤，但因没有破裂，自然就不存在危在旦夕的威胁，也就没有“一定得治”的必要，因此不治疗也显得无可厚非。

    但是，若从长远角度来看，脑动脉瘤始终是个潜在隐患，是枚定时炸弹，所以综合考虑脑动脉瘤的大小、形状，病人的血糖、血脂、血压等全身状况，选择适当的时机，进行合理的治疗，应该是正道理。“关键是诊断要因人而异，治疗要恰如其分。否则就会陷入对患者的过度检查、过度治疗、过度护理的怪圈。 ”毛颖说。他表示，现在临床上提倡“三化”治疗理念，也就是要重视对病人进行循证化、个性化和规范化的治疗，提出有针对性、个性化的治疗方案。 “人体其实就像一部复杂的机器，所以排除故障也没有固定的模式及统一的标准，必须因人而异。 ”

    因此，毛颖表示，为了提高手术的成功率，明确每位患者到底最适合哪种治疗方式——是手术治疗，还是血管介入治疗，又或是血管重建？医生必须先对患者的代偿机制进行个体化判断，再为病人“量身定做”手术方案。所以，一般在治疗前期的准备时间大大超过了真正实施治疗的时间。毛颖说：“如果不这样做，很可能造成两种情况：一是该拆的‘炸弹’没有及时拆除，没有对患者负起责任；二是，拆了原本可以不拆的‘炸弹’，一方面给患者带来了不必要的伤害，另一方面也浪费了宝贵的医疗资源。 ”

在脑血管上“穿针引线”，胆大还得心细

    也许在很多人心目中，外科大夫多少带有些“侠客”色彩，白衣飘飘，从容不迫，“手持一把刀，行走江湖路”。但其实，在现实生活中，外科大夫却没有人们原本想象得那么潇洒。他们往往在精神上承担着巨大的压力，因为知道稍有疏忽都可能危及病人的生命，所以每每手术时，他们的肩头上总有份沉甸甸的责任。

    谈及脑外科手术，毛颖就表示：“脑血管缝合可比针线活还精细。 ”他解释道，一方面，因为要缝合的是1mm左右的脑血管，医生钳起的缝合针比绣花针还要细小，缝合线也比头发丝还细，要在白纸的衬托下才能看清。而所有的操作都得在显微镜下进行，如此一来，只要手轻微有所晃动，显微镜下就是地动山摇的感觉。而另一方面，由于脑血管壁薄如蝉翼，手术时，手劲稍大就会把血管扯坏，一旦扯坏两次，即表明缝合失败，这根血管也就彻底报废。可如果手劲过小，吻合处便会继续渗血，因此外科大夫必须有一双稳定的手，保证每次缝合一次成功。

    据介绍，手术中脑动脉瘤破裂出血是神经外科医生所面临的一个极为棘手的难题，在这种情况下，医生必须保持镇定，在几秒钟内迅速找到出血口，进行修补、止血。毛颖坦言，每一次手术都是对心理素质、反应能力的一场考验。

    而对于脑血管手术这种细活儿来说，一般1台手术平均时间在5、6小时左右，倘若手术难度较高，甚至可达十几个小时。毛颖清楚记得自己最长的一次手术是从早上八点一直持续到第二天凌晨两点。由于连续作战不利于医生手术状态的保持，因此拥有一支分工明确、配合默契的团队就显得尤为重要。目前，毛颖带领其团队可保证两台手术同时进行，团队成员间通过相互提醒、帮助、取长补短，从而大大提高了手术成功率。

    

    相对于高血压、糖尿病、冠心病来说，脑动脉瘤这一疾病在公众中的知晓率并不高，直到2009年，著名笑星赵本山因脑动脉瘤险些送命，才逐渐被更多人关注。目前，仍有不少脑动脉瘤患者对这一疾病的危险性认识不足，九成患者直到脑动脉瘤破裂后才前往医院就诊，而其中三分之一还没到医院就死亡了。

    因此，毛颖教授呼吁，市民应重视防范脑动脉瘤，尤其是40岁以上，患有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化的人，最好主动筛查脑动脉瘤，争取早发现早治疗，避免发生脑动脉瘤破裂而危及生命。

头痛欲裂、昏迷不醒，原来脑内有“炸弹”

    62岁的李老伯日前在家中看电视的时候，忽然出现剧烈头疼，没过多久便出现了昏迷。家人立即将老伯送往医院进行治疗。经CT检查结果显示，老人蛛网膜下腔出血。经过进一步检查，李老伯的头部有3个脑动脉瘤，其中两个已经破裂，而这也是导致他出现头疼和昏迷的主要原因。

    毛颖教授解释说，80%的蛛网膜下腔出血的患者都由脑动脉瘤破裂引起，经过脑部CT血管成像检查可以确诊是否为脑动脉瘤破裂。据了解，对于未破裂动脉瘤，大多数人可能无任何症状或仅有轻微头痛，少数动脉瘤体较大者可能压迫相邻的神经组织而产生症状。而头痛是脑动脉瘤病人最常见的症状。

    数据显示，5%的病人在脑动脉瘤破裂前就有头痛，31%的病人在破裂后才有头痛。而当脑动脉瘤破裂时，约78%的病人会有头痛，这时的头痛十分剧烈，病人有种被棍子狠狠地击了一下的感觉，或者像钳子紧紧夹在头部一样，还伴有恶心和呕吐症状，患者也可能会感到头颈变硬和疼痛，这是蛛网膜下腔出血引起的脑膜刺激症。

视物模糊、恶心呕吐，竟是脑动脉瘤惹祸

    近一个星期，刘先生总感到视力不断下降，看东西愈加模糊，同时还有恶心、呕吐的症状。刚开始，刘先生也没太在意，认为40多岁的人眼睛发花也算正常。而自己过去胃口也不太好，恶心、胃不舒服很可能跟饮食不注意有关，也许过几天就好了。可之后症状非但没有减轻，反而更加严重，刘先生这才开始上医院检查。

    起初，刘先生来到了眼科，可各种检查显示眼睛并没有病变；之后又来到消化内科，做了胃镜也没发现问题。明明感到不舒服，为什么查不出毛病呢？一个偶然的机会，他和一位医生朋友说起自己的情况，朋友建议他看一看神经外科。结果，经过全脑血管造影术及相关检查，诊断为脑动脉瘤。原来，刘先生的视力下降、恶心、呕吐等都是脑动脉瘤惹的祸。

    毛颖教授表示，门诊时经常有不少患者，因为不了解脑动脉瘤，往往看过好几个科室才来看神经外科，很容易延误病情。同时，毛颖教授也指出，目前有些中老年人的生活诉求不高，往往忽略了脑动脉瘤破裂的临床表现。 “曾经我遇到过一位患者，她在来医院之前根本没有意识到自己的左眼已经失明了，因为失明并未对她的生活造成影响，她认为自己照样能看电视、做家务就没有问题，这其实是相当危险的。 ”

脑动脉瘤有遗传倾向，有家族史者风险高

    六年前，年过七旬的王阿婆突发脑动脉瘤破裂，后经介入栓塞治疗后转危为安。就在不久前，她50岁的儿子突然头痛、呕吐，急忙送往医院，经检查也是脑动脉瘤破裂，当天就施行了介入治疗。那么脑动脉瘤是否会遗传呢？

    据介绍，目前许多学者认为，脑动脉瘤的发生有一定的遗传倾向或家族聚集性。据报道，家族性动脉瘤患者的家庭成员中，约20%的人存在脑动脉瘤且没有相关症状。对于相同大小的未破裂脑动脉瘤，有家族性动脉瘤病史的患者，其动脉瘤年破裂率约为1.2%，风险是那些无家族史患者的近17倍。同样是对于类似的未破裂颅内小动脉瘤，有家族性动脉瘤史的患者，如果同时有吸烟史或高血压病史，其动脉瘤破裂的风险也会增加数倍。

高危人群需坚持每年为大脑“扫雷”

    由于绝大多数脑动脉瘤较小时，患者几乎没有症状，有时只有轻微的头痛、脖子发硬等。 “一般的身体检查无法发现较小的脑动脉瘤，因此，高危人群接受专门的脑动脉瘤筛查非常重要。 ”毛颖教授强调说：“脑动脉瘤破裂前治疗与破裂后治疗，对患者生活质量的影响截然不同。因此，越早筛查、诊断，越能够得到好的治疗效果。 ”

    而对于高血压、糖尿病、高血脂患者、吸烟酗酒者或有家族病史的脑动脉瘤高危人群来说，则更应做针对性的筛查。

    据了解，目前脑动脉瘤的筛查手段有三种——CT血管造影（CTA）、核磁共振成像造影（MRA）以及脑血管造影。前两种方法可以检查出大多数大于3-5毫米的脑动脉瘤。而脑血管造影是诊断脑动脉瘤最准确的方法，虽然是有创检查，但却是脑动脉瘤诊断的一项金标准。包括脑动脉瘤的部位、形态、大小，都可以通过脑血管造影得到，并为脑动脉瘤的诊断和治疗提供最可靠的信息和依据。

小贴士

良好生活习惯预防脑血管病

    脑血管病的发病因素可分为两大类，一类是能改变的危险因素：如高血压、吸烟、糖尿病、高血脂、嗜酒和药物滥用、肥胖、大便干燥、久坐不动等生活习惯。另一类是不能改变的危险因素：如高龄、寒冷环境、有遗传家族史等。因此，养成良好的生活和行为习惯对于预防脑血管疾病显得尤为重要。

    高血压是脑血管病最重要的危险因素 血压的水平与脑血管病危险性的增加呈线性关系。天气转凉，有高血压病史的人一定要在医师的指导下调节用药剂量，避免血压波动。

    注意防寒保暖，避免严寒刺激 特别是寒潮袭来时，高血压患者和血压不稳定者日常要注意以下几点：清晨醒来时不要立刻离开被褥，应在被褥中活动一下身体，并开暖风等将室内变暖和；如厕时应穿着暖和；洗脸、刷牙要用温水；让浴室温度上升，然后再入浴；外出时穿好外套，要戴帽子。

    坚持体育锻炼，提高耐寒能力 运动促进新陈代谢与身体健康给人以活力。经常运动可以控制体重，增强心脑血管系统的功能，减少患病的危险性。不过运动也需适量，通常运动后心率加年龄不能大于170，比如60岁的人运动后心率不能超过110次/分。老年人可参加一些力所能及的体育活动，如户外散步，打太极拳等。

    注意合理饮食 可吃瘦肉、鸡、鱼、乳类及豆制品，少吃油腻食物，常吃新鲜蔬菜，膳食要低盐、低脂肪、低胆固醇，禁忌烟酒。伴有头昏、眩晕、面颊经常充血发赤、局部有麻木感的高血压患者，平时要减少动物蛋白摄取量，可用豆类制品代替。伴有心脑血管病的高血压患者，为了缓解脑动脉硬化症状，可常吃黑木耳、银耳等。血脂、胆固醇过高者，不吃煎炸食品。

    保持情绪稳定，谨防过度疲劳 据调查，长寿者有两个特点，一是热爱运动、起居有常。二是心胸开朗、性格随和，没有一位长寿者性格乖戾、脾气暴躁。所以，生命既在于运动也在于“静止”。极度愤怒或紧张都可诱发脑血管病，因此，要注意调节情绪，保持乐观愉快的心情，切忌狂喜暴怒、忧郁、悲伤、恐惧和受惊。此外，充足的睡眠可以使大脑的血氧供应增加，但过度睡眠和卧床，可造成大脑皮质抑制，脑细胞缺氧，反而觉得疲乏。睡眠时间因个人需求不同而不同，以能够保证正常的生活和工作质量为适宜。

照镜子自测脑血管病

    专家提醒，脑血管疾病患者最好学会自测患脑血管病的三种办法：一是照镜微笑，看嘴是否偏向一侧；二是双手平举，观察是否有一侧下落；三是重复以前会说的绕口令，看能否还说清楚。一旦出现嘴偏、手落、说不清楚话这三种现象，可能是脑血管病的早期症状，要及时到医院做检查，做到早发现、早治疗。

脑动脉瘤破裂需当场急救

    遇到可能是脑动脉瘤出血的患者，应立即拨打120，让专业医生前来急救。在医生到来之前，身边的人可以做一些急救工作，让病人就地平躺，切忌挪动病人，如果病人嘴里有呕吐物，应把他的头偏向一侧，并将呕吐物从嘴里抠出来，避免病人发生窒息。如果身边条件允许的话，可以让病人吸些氧气。

治疗脑动脉瘤没有特效药物

    客观地说，没有药物能够彻底治愈脑动脉瘤，因为它是供应大脑的动脉血管在先天发育的过程中发生异常，任何药物不能把瘤子消除。脑动脉瘤患者也可以吃药，但药物的作用是缓解脑动脉瘤所导致的各种症状，比如脑动脉瘤破裂出血，可以用药物降低脑内压力，让血肿快速溶解。也就是说，药物是只针对症状，不能解决脑动脉瘤本身。