名医堂 偏瘫、失语、长期卧床……四成中风后患者想轻生

“去铁”，脑出血病人能活得更好

2013年4月21日   A1叠19：A1叠19－上海名医   稿件来源：新闻晚报   作者：贺天宝/徐理/吴瑞莲/邬思蓓

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    4月8日，素有“铁娘子”之称的英国前首相撒切尔夫人因中风去世。全世界为此震惊。据了解，中风又称脑卒中，也是上海成年人致残的第一病因。据统计，本市脑卒中发病率正以每年8.7%速度上升，发病者中约20%死亡，70%的生存者都有偏瘫失语等残障。新的调查揭示，在中风后患者中，约有四成以上病人因不堪忍受后遗症折磨而存有自杀轻生念想。

    现代医学已阐明，在脑血管疾病中以出血性脑中风最为凶险，导致其高致残率致死的“元凶”便是脑出血后继发的脑水肿、脑损伤。那么又是什么原因造成了出血后的脑水肿、脑损伤？防治脑出血后脑水肿，减轻脑损伤又有什么管用的方法？带着这些疑问，复旦大学附属华山医院神经外科主任医师、博士生导师黄峰平教授带领他的团队历经十年艰苦攻关，终于揪出了真正的“幕后黑手”——铁离子。他们提出的“去铁治疗”被美国心脏与中风协会评价为“对脑出血后脑损伤的一种非常有前景的治疗方法”。黄峰平教授和他的研究团队因此荣获了2012年度中华医学科技奖二等奖。

手术治疗可以保命，但不能保生活质量

    黄峰平认为，中风患者往往突然发病，说来就来，来势凶猛。往往送到医院时，患者脑出血情况己经很严重。 “如果不马上做手术进行抢救，势必危及生命。救人要紧，这是医生的第一选择，不容迟缓。”可是，黄峰平也明白，虽然手术能够及时清除患者颅内的血肿、淤血，降低脑出血患者急性期的死亡率，但是却无法保证患者之后的生活质量。绝大多数的患者会在手术后留下体感麻木、嘴歪眼斜、肢体偏瘫等严重的后遗症，给日常生活带来诸多不便。

    黄峰平还指出，有的病人在发病前是家里的顶梁柱，发病后却突然成了 “废人”，这种角色的转换造成了巨大的心理落差。不少病人往往会陷入悲观的情绪，变得急躁易怒，更有甚者还会存有轻生的念头。

    此外，脑出血后遗症还给患者家庭带来了巨大的经济负担。据国外一份调查研究报道，脑出血病人住院费用平均高达9600美元，而脑出血病人发病后1年内的康复治疗费用高达22000美元。国内2003年脑出血患者人均住院费约为2万元人民币，全国脑出血直接医疗总费用为205亿元，约占当年全国总医疗费用的4%。由此可见，中风患者的经济负担，以及对社会医疗资源的压力，都是一个不容忽视的沉重话题。

    黄峰平还表示，显然，医生可以做手术救治病人的生命，但无法减轻后期的脑损伤，患者多多少少会留下一些后遗症。由于造成脑出血后脑损伤的主要原因是出血后继发的脑水肿，所以只有解决了脑水肿问题，脑出血的治疗状况才能完全改观。

为铁离子“减负”，可以防治脑出血后遗症

    既然手术增加了对脑组织的损伤，那么如果使用保守治疗是否就能减轻脑水肿了呢？但很快，研究证实无论手术与否，几乎所有患者都会出现严重的脑水肿，所以多少会遗留下严重的神经功能障碍。黄峰平再一次陷入了沉思：“既然取出血肿丝毫没有减轻脑水肿，肯定还有其他问题没有解决。 ”

    通过临床观察，黄峰平发现脑出血后的脑水肿一般持续两个礼拜，但血肿大小一般在第10天就会显著减小。这么看来，脑水肿持续时间要比血块吸收时间还要久，也就说明了脑水肿与血肿的大小并无关联，而很可能受到了血肿内成分的影响。

    通过动物实验，黄峰平和他的团队对出血后的血液成分进行分析，他们发现脑出血后，血肿内容物血红蛋白及其降解产物对脑出血后继发脑水肿、脑损伤至关重要，虽然其中血红素、胆红素和铁均有毒性，但铁超载才是真正的元凶。黄峰平介绍说，铁是合成红细胞血红蛋白的重要物质。缺铁会贫血说的就是这个道理。但是铁也有毒性，尤其当它在脑内局部严重“超载”的时候，会明显导致脑水肿。

    找到真正的“幕后黑手”后，黄峰平团队又马不停蹄地开始寻找减少铁离子的方法，最终他们通过一种有效的药物干预手段，对脑出血患者脑内超载的铁进行阻击，加以清除，从而达到减轻脑损伤后遗症的效果。而这也就是“去铁治疗”法。

    黄峰平说：“过去，国际上一直忽视了出血后血液成分的毒性可以对神经组织产生影响这一现象，因此‘去铁治疗’也开辟了一条治疗脑出血后遗症的新路径。如果能应用于临床，将减少脑出血病人发病后的神经功能损伤，降低病人死亡率，改善病人及家属的生活质量，同时又有效地节约了社会的医疗资源。 ”

    黄峰平领衔的课题 《去铁治疗脑出血后脑水肿损伤的基础和临床研究》因此获得了2012年度中华医学科技奖二等奖，部分研究结果已经被美国心脏与中风协会制定的自发性脑出血诊治 “2010版指南”引用与推荐。相关治疗方案自2009年起已逐步在国内20余家三级甲等医院得到临床运用推广，取得相当不错的疗效。

需要建立“教育研究性医疗体系”预防中风

    目前我国中风患者人群庞大，治疗效果不甚理想。黄峰平表示，尽管一些科研成果已有了突破性的进展，但总体而言，治疗效果还是不尽如人意。究其原因是一、二、三级医院间出现了信息脱节。黄峰平说：“三级医院可以拿出治疗方案，但是具体有没有效果还得用到社区医院才知道。 ”可现如今，仍有不少社区医院的医生仍停留在忙于日常门诊，不关注相关学术领域内的最新进展，还只是停留在“头痛医头、脚痛医脚”的的单一治疗模式。因此，如何让三级医院、二级医院和社区医院互相联合起来显得尤为重要。

    黄峰平提出，如今国际上有个教育研究性医疗体系（AHS，AcademicHealth System），强调教育、研究、服务（医疗）合而为一。上海也可试着建立这一体系，这样便可把三级医院的科研成果，尽快传递到社区医院，形成一个真正为老百姓提供最好医疗服务的“医联体”。黄峰平说：“其实，最好的冶疗是早预防、早发现、早治疗。一旦脑出血了再治疗，按目前的医疗水平难以达到好的效果。因此，对每个人来说，预防远胜于治疗。 ”以中风的防治工作为例，这就需要真正做到“三管齐下”——要做到个人自觉预防，政府加强监督，社区家庭医生侧重控制，形成一个防控系统，才能让中风这个顽症，在老百姓当中尽量的少发生、晚发生，不发生，让老百姓的生活更健康、更幸福！

    据介绍，教育研究性医疗体系的建立是一个系统性的思考和运作，也是今后卫生管理的一个战略性规划，卫生部门正在着手开展这方面的工作。黄峰平表示：“虽然开展这项工作仍存在不少阻力，比如在社区医院开展教育、科研工作，缺少相应的人才和硬件设施，势必就需要财政的投入、人才队伍的建设。而人才的培养和下沉又需要相关政策文件的配套支持。总的来说，这是一项庞大的系统工程。所以，目前看来，建立教育研究性医疗体系还是一个漫长的过程，需要一段时间进行磨合。 ”

脑出血病人要不要开刀

记者对话黄峰平教授

2013年4月21日   A1叠20：A1叠20－名医·深度   稿件来源：新闻晚报   作者：贺天宝/徐理/吴瑞莲/邬思蓓

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    如果把人比作一栋房子，把血管比作房子里的自来水管，中风就好比水管爆裂和水管堵塞。正如一栋使用了50年的老房子不可能还像新的一样，为我们昼夜不停地工作了50多年的心脑血管同样也不会还像刚出生的婴儿那样光滑、平整。   

    记者：出血性脑卒中是当前威胁人类生命健康的主要杀手之一，您能简单介绍下我国的发病情况吗？

    黄峰平：我国一项历时10年的多中心流行病学调查结果表明，脑出血的发病率占整个中风的发生率的27.5%，远高于西方国家9%—18%。脑出血病死率及病残率都很高，在脑出血后第一个月内的死亡率甚至可以高达32%—55%。即使大难不死，中风后的患者也或多或少会留下一些后遗症。

    脑中风最常遗留下的后遗症就是麻木的感觉，脑中风患者会感到患侧肢体，尤其是肢体的末端、如手指或脚趾、或偏瘫侧的面颊部皮肤有蚁爬感觉，或有针刺感，或表现为刺激反应迟钝。其次，还会出现失语，主要是患者丧失了对语言的理解、表达能力。此外，脑中风后遗症还会出现嘴歪眼斜、偏瘫等。此前去世的撒切尔夫人就因多次中风后罹患痴呆症。早在她83岁时，其女儿卡萝尔·撒切尔就在《在金鱼碗里游泳》一书中详述了“铁娘子”的病情。她说，自2000年起就发现母亲的身体状况每况愈下，记忆力明显衰退，经历痛苦和挣扎。医生说，这是多次中风留下的后遗症。

    记者：对于出血性中风病人，您主张开刀还是不开刀？

    黄峰平：一般对于那些出血量大的，如果不开就会危及生命的病人，我还是建议开刀治疗。但是对于出血量少的病人就不提倡开刀了，因为开刀会引起脑损伤，产生并发症。而对那些很难界定出血量是多还是少的病人来说，开不开刀就取决于治疗医院的综合实力。比如在华山医院，我还是建议开刀治疗，我会在尽量避免医源性损伤的同时，尽可能把更多的血块拿掉，这样一来血液里残留的毒性就能减轻，其实开刀治疗还是有积极的一面。

    虽然目前的研究发现中风病人开不开刀并没有什么明显差别，但这主要是因为评判的指标不够敏感，都是一些类似会不会瘫痪、生活能不能自理之类相对来说比较粗略的标准。所以研究的结果往往取决于选择的评判指标，指标不同也会造成结果的差异。不过，现在临床上也已经有了一些比较细分的专业指标来决定脑出血病人到底要不要开刀。

    记者：引发中风有哪些危险因素？

    黄峰平：经过多年的宣教，现在的老百姓都知道“三高”和中风关系密切，但这并不意味着血压、血脂、血糖正常的人就不会得中风。引发脑卒中主要有两大类危险因素。一类是不可控的因素，首先是年龄。如果把人比作一栋房子，把血管比作房子里的自来水管，中风就好比水管爆裂和水管堵塞。正如一栋使用了50年的老房子不可能还像新的一样，为我们昼夜不停地工作了50多年的心脑血管同样也不会还像刚出生的婴儿那样光滑、平整。其次，吸烟喝酒的男性的发病率要大于女性，有心脑血管疾病家族史的患者发病率也略高。

    另一类则为可控因素，即能通过改变生活习惯或通过治疗而控制其发病的因素。人们最常想到的便是高血压，因为血压与中风的发病率和死亡率成正比。而糖尿病也属于中风疾病的易患因素之一，由于糖尿病患者动脉硬化的发生率较正常人要高5倍。另外，人体中如果血脂过多，容易造成“血稠”，在血管壁上沉积，逐渐堵塞血管，使血流变慢，严重时血流被中断。这种情况发生在脑部，就会出现缺血性中风。临床观察还发现，与一般人相比，肥胖者发生中风的机会要高40%。另据国内资料统计，约有20%的脑血管病患者吸烟会导致中风。而发生过卒中或短暂脑缺血史的患者，再次发生中风的风险高于其他人9倍，每次中风的发生都可能产生严重影响，甚至危及生命。

    记者：“去铁治疗”在治疗出血性中风方面具体有哪些创新？

    黄峰平：首先“去铁治疗”开辟了出血性中风治疗的一条新路经，改变了以前认为脑出血后遗症不好治的观点，变“没有办法治”为“有办法治”。过去，我们对脑出血患者的治疗，主要包括脱水暂时减轻脑水肿和脑损伤、防止并发症等内科保守治疗，以及外科手术清除血肿。但所有这些治疗措施，都无法减轻最终的神经功能损伤。原因是关于脑出血后会出现脑水肿、脑损伤的确切病理机制还不明了，缺少对症下药的依据。

    另外，由于脑出血后，临床上缺乏有效的治疗手段，全球范围内包括美国密歇根大学，辛辛那提大学，哈佛大学以及日本等多个著名的脑血管病研究中心，都对脑出血后的脑损伤机制进行了大量研究，但一直没有可靠的结论。直至上世纪90年代中后期，美国密歇根大学神经外科教授、美国科学院院士Hoff指出，造成脑出血后脑损伤的主要原因是出血后继发的脑水肿,解决了脑水肿问题，脑出血的治疗状况将完全改观。我们项目组正是基于这一研究背景，对大量脑出血患者进行了临床观察，并在此基础上逐步深入，对脑出血后脑水肿、脑损伤的病理机制进行探讨，终于在国际上首先通过动物实验证实铁超载在脑出血后脑水肿脑损伤中起重要作用，同时也在国际上率先提出脑出血“去铁治疗”理念，并通过动物实验、临床前期试验证实安全有效，可大大提高病人术后的生活质量。

    记者：您当初在进行课题研究时，为何先从动物实验入手呢？

    黄峰平：这其中就牵扯到了一个伦理问题。在临床课题上，使用双盲对照研究可以在复杂的临床研究中，确保研究结果免受若干已知和未知的混杂因素干扰，减少偏倚，这样一来便可保证研究结果和结论更加真实可靠，能够经得起临床实践的检验。

    举个例子来说，两位脑出血病人通过抽签的方式来决定谁开刀，谁不开刀，这种医生未参与的选择也就是盲目的，随机的，但也往往会造成这样一个结果——明明不需要开刀的病人开了刀，而需要开刀的病人却没开刀。如此容易引发伦理方面的争议。

    所以，当临床试验以人为研究对象时，很多时候由于客观存在的问题及伦理道德因素，无法进行随机对照双盲的临床试验，这样未经验证所得出的结果就不那么可靠，因此开展临床科研非常困难。另外，临床科研的影响因素也有很多，比如同样脑出血的两位病人，一位80岁，一位50岁。按理说来，50岁的人应该开刀，80岁的人不应开刀。但在进行课题研究时，一旦这么做会引起结果的偏倚，数据也因此变得没有代表性。此外，人的体质也千差万别，那些还患有哮喘或心脏病的脑出血病人和仅仅只是脑出血的病人相比，做出来的试验结果也可能很不一样，这也就是临床课题的难点所在。

专家介绍

黄峰平

    医学博士，主任医师、教授、博士生导师

    历任复旦大学附属华山医院神经外科副主任、上海市神经外科（集团）医院副院长、研究所副所长.现任上海市卫生和计划生育委员会副主任、中华医师协会神经外科分会副主委、上海医学会神经外科分会主任委员、国家973计划专家、国际神经科学协会会员、美国神经外科学会会员、《国外医学罕少见病分册》、《中国临床神经科学》、《中华外科学》、《中华神经外科》、《神经疾病与精神卫生》等杂志编委。农工民主党中央委员、农工上海市委副主委、上海市第十一届政协常委等。

    长期从事脑血管病与颅内肿瘤的临床与基础研究，专长颅内肿瘤及脑血管病的诊断与治疗。参加的“前颅底肿瘤手术入路研究”，获国家科技进步三等奖和上海市科技进步二等奖；“暂时脑动脉阻断在脑动脉瘤手术中的应用研究”，获上海市科技进步三等奖；博士课题“亚低温对脑缺血再灌损伤作用的实验及临床研究”获上海市科技进步三等奖。曾入选上海市“百人计划”、卫生部优秀科技人才、新长征突击手、上海市卫生系统第七届银蛇奖、中科院明治乳业生命科学奖、吴阶平医学奖二等奖。

    门诊时间：周二上午（专家门诊）