体内的铁过多可不是什么好事
■陈勤奋
对于缺铁性贫血，大家都已经耳熟能详了。铁是造血的必需元素，如因长期素食、胃切除术后、萎缩性胃炎、需求增加（妊娠、哺乳、婴幼儿）而没有相应补充等原因而摄入不足，或者因各种慢性出血（痔疮、消化道溃疡等）、月经量过多等原因丢失过多，都会造成肌体铁缺乏，最终出现缺铁性贫血。但是相反，如果肌体因某些原因而出现过量的铁，其导致的严重后果甚至不亚于缺铁性贫血。
体内的铁怎么会多起来的？
正常情况下，肌体铁的消耗和补充是一种动态平衡，处于铁稳态，也就是说肌体的铁含量是保持稳定的。每天约有1～1.5毫克的铁通过十二指肠和空肠上段吸收，约有不超过1毫克的铁通过肠黏膜细胞脱落排出，少量经尿液、汗液排出。育龄女性因有月经铁丢失，平均每日排铁约为1～1.5毫克。多余的铁则主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式贮存于体内。正常成年男性肌体含铁量约50毫克/公斤体重，女性约35毫克/公斤体重。
有一种被称为遗传性血色病的铁代谢异常疾病，由于基因缺陷，病人每天通过肠黏膜吸收的铁高达2～4毫克，日积月累，肌体含铁量可以达15～50克。另一种被称为地中海贫血的遗传性疾病，由于合成血红蛋白的基因缺失，患者自小就有不同程度的贫血，重症患者就需要长期输血治疗。由于每单位红细胞悬液（相当于200毫升全血）含100毫克铁，而肌体除了肠黏膜细胞脱落、尿液、汗液、月经外，再无其他排铁机制，因此长期输血必然会出现铁过载，引起继发性血色病。除了这些先天性遗传性疾病外，还有其他非遗传性疾病如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、纯红细胞再生障碍性贫血、骨髓纤维化等，这些骨髓造血异常的疾病一方面因为贫血本身使肌体吸收更多的铁，而多吸收的铁却不能用于造血，导致铁过载，另一方面病人因贫血还需要长期输血，更是雪上加霜。试想，如果每2周需要输血2个单位，4年就输了200个单位的血，相当于摄入20克铁，是正常人的数倍，这就足以造成继发性血色病了。
评估体内铁储备的检测指标主要是血清铁蛋白。如果铁蛋白持续超过1000微克/升，即可诊断为铁过载。慢性肝病、炎症、肿瘤和酗酒也会引起血清铁蛋白升高。由于肿瘤细胞对铁的高需求，铁代谢与肿瘤的发生、发展、转移及血管生成密切相关，一些体检中心已把血清铁蛋白列入肿瘤筛查项目。磁共振（MRI）检查则可以检出铁在各脏器的沉积情况。
体内的铁过多有什么危害？
过多的铁沉积于脏器，在体内会诱导产生大量氧化物质，引发多种重要脏器包括肝脏、心脏、脾脏、胰腺、甲状腺等内分泌腺体和垂体等的损伤，对于本身就有造血异常的贫血病人，铁的沉积更是会影响血细胞的成熟和分化，恶性循环。如果不及时治疗，脏器功能损伤将不可逆转，病人会出现肝硬化、难治性心力衰竭、糖尿病、甲状腺机能减退、甲状旁腺机能减退、肾上腺机能减退、肾功能不全、骨质疏松、矮小症、性功能减退、不孕、青春期延迟、皮肤色素沉着等全身症状，脑内的铁沉积还与老年性痴呆密切相关。
体内的铁过多怎么办？
去铁治疗是降低铁负荷、减少铁过载并发症的途径。目前去铁治疗的方法主要有放血治疗和铁螯合治疗两种。血清铁蛋白持续超过1000微克/升，就应该开始去铁治疗。
对于没有贫血的铁过载病人，比如遗传性血色病以及某些疾病继发的血色病，最简单有效的方法就是放血治疗。每周或数周放血一次，每次400ml左右。每放一次血就能去除200毫克铁。
但对于伴有贫血或者本身就是输血依赖的铁过载病人，就不能采用放血疗法，而要用铁螯合疗法。目前临床上铁螯合剂有2种：一种是注射用去铁胺，另一种是口服剂恩瑞格。去铁胺（也称为得斯芬）已上市近60年，疗效确切，价格相对低廉，但因为是短效制剂，且不能口服，需要每天8～12小时持续静脉或皮下点滴，每周用5～7天，所以很多病人无法坚持而放弃治疗。而恩瑞格（也称为地拉罗司）是7年前批准上市的长效口服铁螯合剂，每日只需口服一次即可，但价格昂贵，一般成人每个月的治疗费用在2万元人民币左右。
总之，铁过载是"冰冻三尺非一日之寒"慢慢形成的，而铁过载造成的脏器功能损害也往往是潜移默化逐渐加重的。因此，无论是病人还是临床大夫，都应该对此有所警觉，了解铁负荷水平。如果发现有铁过载，就应及时查找原因，并采取去铁措施。
（作者为复旦大学附属华山医院血液科副教授；专家门诊：周二上午) |
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