董强：再造卒中抢救流程

身体周刊记者 肖蓓

实习生 张一然 

董强

   1964年1月出生，主任医师、教授、博士研究生导师。现任复旦大学附属华山医院神经内科常务副主任、上海市神经内科医疗质量控制中心主任、上海市脑卒中预防与救治中心常务副主任。

    脑卒中，又称“中风”，在我国死亡、致残疾病中居第一位。卒中抢救重在快。然而，国内外在脑卒中抢救时间上，差距高达两倍。为了给患者争取宝贵的抢救时间，复旦大学附属华山医院神经内科主任医师董强在国内率先建立了卒中绿色通道，再造了卒中抢救流程，百分之三十四的患者能在六十分钟以内进行治疗。

    对于脑卒中（中风）患者的抢救而言，时间就是生命。然而，国内外在脑卒中抢救时间上，存在极大的差距——在美国抢救一个卒中患者，要求急诊到药物治疗的时间必须是1小时以内，而我们国家通常情况需2个小时左右，现实临床流程的延误让许多脑卒中患者失去了黄金抢救时间。

    为了给患者争取宝贵的抢救时间，复旦大学附属华山医院神经内科主任医师董强在国内率先建立了卒中绿色通道，再造了卒中抢救流程，从卒中患者送到急诊到救治，34%患者能在60分钟以内进行治疗，9.3%的病人能够获得静脉溶栓治疗，今年初，接近一半的患者能在60分钟以内进行治疗。

    近日，由董强牵头的 “上海市脑卒中预防与救治服务体系” 正式启动，包括华山医院、中山医院等11家上海地区顶级医疗机构被纳入其中，意味一个包括三级卒中管理体系的60分钟脑卒中救治圈已经在上海初步建立。

    在董强眼中，急性卒中的抢救没有最快，只有更快，“我们与国际相比仍有差距，国际要求50%以上的患者能够达到60分钟以内进行治疗，到欧洲会议进行流程质量发言时才发现，国外急诊溶栓治疗都在30多分钟，很是汗颜。”

卒中抢救重在快

    脑卒中，又称“中风”，已经超过肿瘤、心血管疾病，在我国死亡、致残疾病中居第一位。

    有资料显示，目前我国每年新发卒中病例200万，患病人数更是高达700万，幸存者中3/4有不同程度的劳动力丧失，重度残疾者占40%以上。上海市中心城区的脑卒中28天内病死率为34.5％，其中脑梗死为21.3%，脑出血为59.7%。只有不到5%的患者属于早期可以接受特殊治疗的。

    董强介绍说，脑卒中的黄金治疗时间是发病的4.5小时内，对发病4.5小时内的急性缺血性卒中患者，目前国际国内指南推荐的标准治疗方式都是rt-PA溶栓治疗。然而中国国家卒中登记的研究数据显示，在我国100余家进行溶栓治疗医院的资料中，确诊为急性缺血性卒中的患者近15000例，真正接受rt-PA溶栓治疗的患者仅有181例。这主要是由于溶栓药物使用不规范，还有患者在到达医院前的延迟问题也不容忽视。

    卒中抢救重在快。然而，国内外在脑卒中抢救时间上，差距高达两倍——在美国抢救一个卒中患者，急诊到药物治疗必须在1小时以内，而我国通常是2个小时。再加上从家里到急诊的90分钟，患者从发病到获得治疗平均长达3.5小时。

    董强对此很是无奈，说到底是在抢救临床流程顺序上出了问题，急诊流程中没有对病人实行紧急和非紧急的标准分流。

     “病人到医院，首先接触患者的护士不了解情况，叫急诊内科医生看，看完了说这可能是中风，再叫中风专业的团队去看，中风专业医生在怀疑中风后会先做CT，等CT检查结果一般要30分钟，最终确诊是脑中风。是否要溶栓治疗？还要化验血看凝血功能，又等45分钟，仅两项检查就75分钟，怎么可能达到美国医院要求的60分内完成治疗？”董强说，“只有改变了诊疗流程，（才能）避免患者的黄金抢救时间被医院内的落后临床流程给延误掉。”

    如果说入院后的流程拖延很多是无奈，那么，入院前无法辨别脑卒中、不能及时自救就完全是自主性的白白拖延。2013年天坛国际脑血管病会议公布数据称，我国仅有16%的急性缺血性卒中患者在发病后3小时内被送到医院。有的患者发现卒中不是第一时间打120，不是第一时间到医院，而是自行找药吃，这都影响到黄金时间抢救。目前静脉溶栓药物是唯一选择，病人家属要首选有溶栓资质的医院3小时内将病人送达。

卒中抢救提速

    为了拯救更多病患，必须再造国内的卒中医疗流程。而改造的开始，先要找到流程中的不足究竟在哪里。

    董强安排工作人员收集了自2000年起华山神经内科急诊收住院的所有脑血管病病例资料，建成详细的数据库，总结了脑卒中接诊治疗流程中的不足。

    他结合当时全球公认的脑卒中医疗指南，2009年牵头制定了《华山医院脑梗死急诊静脉溶栓流程》和《华山医院脑梗死和短暂性脑缺血发作临床路径》。流程出台后，明显提高了急性脑梗死患者静脉溶栓的比率，提高了急性期脑血管病患者规范用药的比率，提高了患者的治愈率和独立生活的能力。

    他山之石，可以攻玉。近十几年来，董强带领华山医院神经内科团队不断学习国外的先进流程管理理念和治疗技术。澳大利亚墨尔本大学Stephen Davis教授是世界卒中组织WSO现任主席，华山医院每两年与澳大利亚墨尔本大学一起举办中澳脑卒中临床诊治高峰论坛，学习国际先进卒中抢救流程。

    2011年前后，董强发现，在脑梗死急诊静脉溶栓的治疗过程中，患者等待检查结果的时间较长，可能延误了患者的治疗。随后，通过设立随时待命的卒中小组、调整患者采血送检、头颅CT检查和呼叫卒中小组的时间顺序等方法，卒中团队把溶栓比例从先前的1.9%增加至9.2%，把患者就诊急诊至用药治疗时间从100 分钟缩短至74分钟，把患者就诊急诊至用药治疗时间≤60分钟比例从6.5%上升至34.1%，几乎等同于国际一流卒中中心的水平。而优化急诊溶栓流程后，患者的症状性脑出血等不良事件的发生率并没有增加。

    “当一个中风病人送到华山医院后，院内立即启动应急流程，急诊护士贴身跟随，预检时直接呼叫中风团队医生，当医生10分钟以内到达急诊室时，马上开始评估病人是否适合做静脉溶栓治疗，这需要急诊、CT室、中风团队医生的全力配合，我们中风团队五六个医生24小时待命，随时准备抢救病人。另一方面，简化不必要的化验流程，以最快的速度进行治疗。心电图、血糖等项目必须做，凝血指标、肝功能损害等指标只要以前没有病史的都不必等待结果。”

    董强说，“没有人，什么都无法实现；但没有制度，什么都没法持续。”在他看来，“华山神经内科有着一流的团队，更坚持要有一流的制度保障这一一流团队的顺利运行。不断再造医疗流程，就能更大程度地保证医疗安全。”

  多模式影像治疗

    脑梗死最有效的治疗手段是在发病4.5小时内（时间窗）实行静脉溶栓治疗，也就是给患者静脉注射rt-PA，把血管的血栓溶解，排除脑血管梗死。不过，对于超过时间窗的患者，也并非回天乏术。近日，华山医院就拯救了一名超过4.5小时时间窗的病人。

    7月24日，一位因突发右侧肢体无力伴不能言语5个半小时的38岁男性患者被急诊送至华山医院。神经内科脑血管专业组医师检查后发现，患者虽已超过4.5小时静脉溶栓时间窗，仍存在大面积可挽救缺血半暗带脑组织。于是，放射介入科张晓龙副教授与神经内科曹文杰主治医师采用国际先进的颅内动脉内取栓技术，成功地在患者起病8小时内打通了闭塞的大脑中动脉。

    “所有的治疗都本着把临床流程逐步优化，把好的技术整合起来，让所有患者最大限度地获得治疗。”董强说，“对于发病超过4.5小时以后的病人，医院立即开通绿色通道，在放射科的支持下，神经内科脑血管专业组对这类病人开展多模式头颅CT检查，通过影像技术对存在颅内大动脉闭塞、且有大面积可挽救缺血半暗带脑组织的患者进行评估，对符合适应证的患者进行超时间窗的血管内取栓手术。”

    近日，这项由华山医院神经内科与放射科、神经外科联合申请的2013年度上海市科技进步奖“基于影像学新技术的脑血管病早期诊疗、预后评估体系的建立与创新性临床应用”获一等奖提名，这项技术围绕急性卒中救治，利用多模式CT灌注显像，256排CT放射线同时扫描头部，可以了解脑部血流灌注情况，评估脑血管是否能够打通，脑组织是否可以挽救，从而作为制定临床治疗策略的依据。

    董强说，“这项技术使得即将丧失血管再通机会的病人获得治疗的机会，通过多模式CT，可以看到脑梗死的组织中间是否存在缺血半影区，如果存在的话可以进行神经保护，通过静脉溶栓治疗、动脉取栓手术获得血管再通的机会，这一技术已经使静脉溶栓治疗的比例增加2-3个百分点，达到10.3%。脑出血的病人也可以使用这一技术。”

    围绕着脑卒中的发病机制，董强的团队进行了一系列研究，过去五年中拿到7项国家自然基金和6项上海市科委项目，研究发现激肽释放酶可以对很多缺血性损伤环节进行阻断，是一种很好的神经保护剂，有助于研发新药。他还研究证实了中药三七皂甙对于血肿周围脑组织缺血的保护改变了临床预后，该研究获得2007年上海医学科技二等奖。

  建一小时救治圈

    董强在临床中发现，大部分卒中新发病患者在急性期并没有获得规范治疗。上海地区脑血管病的死亡率、致残率及复发率在国际上仍处于较高的水平，主要原因包括院前急救的欠缺，慢性病管理不足，还有目前循证医学的证据与临床实践中的应用尚存相当大差距。

    为提高卒中规范化治疗水平，卫生部于2009年将脑梗死与其他五种疾病一起列入单病种管理范围，近年来进一步要求在全国范围内建立脑卒中医疗质量控制系统。董强和上海脑血管病专家意识到，单纯地制定指南并不能改变临床实践，亟待建立脑血管病预防与急救网络体系，建立监控规范机制，以提高脑血管病预防与急救的医疗质量。

    在上海市卫计委大力支持下，董强参考自身多年管理华山神内脑血管病专业经验，牵头了“上海市加强公共卫生体系建设三年行动计划”重点项目 “上海市脑卒中预防与救治服务体系”工作。该项目旨在建立一个符合国际规范的卒中的急救网络平台，依托上海市急救中心，以120急救车作为院前急救前站，以市级临床救治中心及其联合的区级中心，形成区域急救网络，将疑似卒中患者的院前急救时间控制在60分钟，形成一小时卒中救治圈。

    2013年8月7日，“上海市脑卒中预防与救治服务体系”正式挂牌，华山医院、中山医院、瑞金医院、仁济医院、十院、六院、九院、东方医院、曙光医院、长征医院、长海医院11家医疗机构纳入其中，要求建立统一的卒中规范治疗流程。今年年底还将成立20多家区级卒中救治中心，240个社区卫生中心，形成立体卒中防治网络。这意味着一个包含三级医院、二级医院及社区卫生服务中心的三级卒中管理体系的60分钟脑卒中救治圈将在上海初步建成。

    对于上海市卒中体系的建立，董强充满信心，“在上海市卒中救治体系中，要求120急救在60分钟内将疑似中风病人优先送到11个卒中中心，到院后必须在60分钟内进行治疗，国家还提出目标，要求20%的病人在到院60分钟内进行溶栓治疗。同时，我们还要对20个区级中心、120急救进行培训，掌握如何在第一时间判断中风，卒中体系建成后，将会保障更多的中风病人就近获得及时的治疗。”

徒步旅行减压

      49岁的董强是个资深“驴友”，在他的办公室里，几张身着户外运动装备的酷照特别显眼。

    “我喜欢在大自然到处走走，每年基本会有一两次在西部徒步旅行。”今年，他在一个月内两次赴西藏，第一次进藏就到了海拔3600米的拉萨，“一开始给当地医生讲课时，话说快了会接不上气。但适量运动后，第二天就恢复了。后来，我们还去了布达拉宫、羊措雍湖，坐了来回6个小时的汽车，也没感觉太大不适。”时隔两周后，董强第二次进藏，从林孜进藏，翻过5000公尺的米拉山口，深入藏区腹地，感受高原文明。

    徒步旅行是减压的好方式。平时董强还坚持每周游泳2-3次，强身健体、改善精神面貌。

    在饮食上，他认为：什么都能吃，但应该做到品种多、分量少。他每天早上在家先喝一些粥，到单位后再吃些全麦面包，喝咖啡或牛奶。除非有应酬，他一般都回家吃晚饭，基本吃水煮的食物。“饮食应该以清淡为主，但要保证各种营养的均衡摄入。”

    董强不吸烟，但适量饮酒。他认为，适量饮酒，尤其是喝红酒，对心血管扩张和保护血管都大有裨益。

    其实，从事脑血管病研究的董强，自己已有十余年的高血压病史。“我的家族有糖尿病史，父亲也患有高血压。我的体重超重，因此在坚持运动的同时，也严格控制饮食，规范使用药物控制着血压。”他说，“我没有经过物理治疗，而是规范吃药10年，吃两种降压药，可减少动脉粥样硬化进程，现在心脑血管检查的状态很好。”

    董强告诫高血压患者，治疗高血压最重要的就是长期、规范地服药，治疗不规范会造成血压波动。“当然，天热时可以适当减少药量，但除非停药后血压正常，绝大多数高血压患者都要长期甚至终生服药。目前的医学研究也显示，长期服用降血压药的副作用很小。”

    今夏罕见高温，华山医院中风门诊接待量骤增。董强说，中风的发病率一般在天气急剧变化时会增加，例如冷热交替、秋冬之际寒潮来临时。夏季中风主要还是由于忽冷忽热造成，老年人如果本身就有血管病变史，一旦脱水、血液黏度升高，就更易诱发心脑血管疾病。因此，老年人忌讳出入温差大的地方，尤其是在夏天，空调不能开得太低，温度以低于室外2-3摄氏度为宜。同时，还应多喝盐水，以补充因出汗而流失的盐分。