大学生临床技能竞赛是2010年开始由卫生部、教育部联合主办，旨在培养医学生的实践能力、创新能力和团队合作精神，有效推动医学人才培养模式和临床实践教学改革的全国性医学生临床技能竞赛，每年举办一次，影响力越来越大，全国大部分医学院校都积极组队参加。竞赛含30多个比赛项目，涉及内、外、妇、儿、护理、皮肤、五官科、急救等几大类，综合考察学生医德医风、理论知识、临床操作、医学人文等方面的素质。
2012年4月14～15日第三届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛（华东赛区）在复旦大学枫林校区隆重举行，笔者有幸参加了从培训参赛队员到观摩最后比赛的全过程，感触很深，觉得这个竞赛对当前医学教育改革很有借鉴意义。

1、临床技能培训对医学生的培养非常重要，但目前医学教育中这一环节比较薄弱。

临床医学是一门实践性很强的学科，单靠死记硬背书本上的理论知识是不能培养出一名好医生的。传统上医学生都是在第五年临床实习时开始在带教老师的指导下在病人身上训练临床技能操作，通过在临床工作中反复练习而逐渐熟练掌握教学大纲中相关要求。但在目前医患关系紧张的大背景下，一方面由于执业医师法与医学教育之间的脱节使得带教老师不敢让没有执业医师资格的学生去做一些临床技能操作，特别是有创操作；另一方面在舆论诱导下患者维权意识过度增强，使得很多患者不愿意接受医学生给他们做诸如腰穿、胸穿、腹穿、深静脉穿刺等有创伤的临床基本技能操作，更不用说像皮脂腺囊肿切除、拔甲术、气管切开等小手术了。而且由于临床收治病人的不确定性，使得实习医生在每个临床科室实习的特定时间段内，带教老师可能找不到合适的病人进行临床技能培训，影响实习效果。这样我们医学教育体系培养出来的医学毕业生到了工作岗位上需要独立工作的时候就暴露出临床技能低下的缺陷，不能保证医疗质量。事实上目前医患关系紧张，医疗纠纷不断见诸报端，其中一个很重要的原因是患者对医疗质量不满意。而加强医学生临床技能培训是从源头改善医疗质量的重要举措【1】。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  

2、 模拟人训练是加强医学生临床技能培训的有效手段。

为了准备这次大学生临床技能竞赛，我们先通过医学理论和临床技能考试从华山医院临床医学八年制学生（第五学年）中挑选出６名优秀学员进行２个月集中培训，培训结束后再通过考试从６名学员中挑选出４名参赛选手参加正式比赛。在培训前，我们发现虽然每个学员理论考试成绩都很优秀，但临床技能很不理想，连最基本的缝合、打结、导尿等操作都显得十分笨拙。在带教老师指导下，通过在模拟人上面的反复严格训练，2个月培训结束再次考核时我们发现教学效果非常明显，这些队员操作手法娴熟、规范。与传统的临床培训方式相比，模拟人训练可以在按教学计划需要在任何时间对学生进行标准化训练，而不存在上述法律和伦理障碍。医学模拟人(human patient

simulator ,HPS)大致分为普通模拟人和高端模拟人两种【2】。前者主要为了训练学生的具体临床操作技能而用硅胶制成的某一个人体器官的模型，视模型的复杂程度价格在数千到数万元不等，目前在临床教学中使用较多；后者可以真实模拟重症患者各种生命体征,模拟出各种临床病历,表现出符合临床逻辑的体征,并通过模拟监测显示生理参数,对学生的治疗措施做出实时而真实的反应,视模型的智能化程度高低价格在数十万到数百万元不等，因为价格昂贵，目前只有一些大的临床医学中心才有，但教学效果显著【3】。

3、 模拟人的仿真程度是决定培训能否达到预期效果的关键。

我们在对参赛选手进行模拟人培训的同时还给他们积极寻找临床实践机会以检验培训效果，结果发现在模拟人上操作娴熟并不等同于临床技能娴熟，关键原因就是模拟人的仿真程度不够。目前普通医学模拟人的生产厂家众多，但缺乏统一的国家标准，往往是形状很像人体器官，但操作手感不像真人，而且不同厂家生产的模拟人之间操作手感也不相同。这在最后竞赛中也暴露出来，比如导尿操作，我们的学生尽管在某品牌模拟人上练得很熟，但比赛时换成另一品牌模拟人，操作手感完全不同，急的满头大汗却很难插入导管。另一方面，目前教学中使用较多的普通模拟人不能对学生的操作做出符合临床逻辑的反馈，导致学生缺乏临床应变能力，将模拟人标准化训练变成了机械化训练。在最后的表演赛环节中，代表华东地区医学生最高水平的4支获奖代表队分别抢救一名车祸多发伤的高端模拟人，结果没有一支代表队抢救成功。

4、 医学临床技能教学今后改革的三点建议

由于比赛队员是我们从每个医学院校学生中精挑细选出来优秀分子再经过集中培训后参赛，他们的水平并不能完全代表他们所在学校学生的普遍水平。而很多比赛项目，比如切开、缝合、打结、导尿、腰穿、胸穿、腹穿等都属于卫生部要求医学生普遍掌握的“三基” (基础理论,基本知识,基本技能)范畴。因此我们设想能否以大学生临床技能竞赛积累的经验教训为契机，通过一系列改革措施推进医学生的临床技能教育，具体建议如下：

（1）       设定普通医学模拟人的国家标准，在本科生教育中大力推广；在本科生进入临床实习阶段前按照大学生临床技能竞赛中分站式比赛的要求对每一位学生进行逐项考核，根据考核结果授予学生不同的临床技能操作权限，接触病人时按不同权限进行相应临床操作，作为对执业医师法的有效补充。对实习医生临床基本技能的培训应该按照“模拟人训练→临床实践发现问题→模拟人再训练→临床实践检验训练成果”模式反复训练，以期学生牢牢掌握临床基本技能，终生难忘。

（2）       大学生临床技能竞赛以高端模拟人为主，设置不同的情景、病案，通过高度仿真的诊疗环节有效考察学生的临床技能、临床思维、人文关怀、法律法规等综合素质；条件成熟时还可以考虑和媒体结合进行现场直播，由各科专家进行点评解说，搞成类似于“NBA篮球嘉年华”那样全民关注的赛事，一方面可以向民众普及正确的医学知识，另一方面可以让民众了解医生艰辛的成长历程，缓解日益紧张的医患关系。

对于低年资住院医生和临床型研究生，应该尽早通过法律接轨的方式解决他们的执业医师资格问题【4】，按传统模式，在临床实践工作中不断提高他们的临床操作技能和综合思维能力，因为再怎样高度仿真的模拟人都不能代替临床活生生的病例，要避免培养出的研究生和住院医生成为只会纸上谈兵的“赵括”。   

（神经外科  丁兴华）