模拟病例考核在住院医生规范化考试中的应用

邱志兵 ，王小芬，寿咏梅，寿雪飞

[摘要]：

目的：考核临床住院医师临床思维能力；方法：对30名住院医生和17名考核老师考核成绩进行比较；结果：考核成绩的好坏与住院医生在各科室轮转时间长短有一定关联，与住院医生学历无明显关系；结论：模拟病例对临床思维能力考核有比较好的效果，尤其对内科系统。

关键词： 模拟病例； 临床思维能力

The application of simulation cases in the resident standardization examination

[Abstract]

Objectives: to assess the clinical thinking ability of residents. Methods: we compared the performances of 30 residents and 17 teachers. Results: the scores of residents got were related to the time how long they stayed in the clinical departments, not related to their education background. Conclusions: simulation cases have a good effect in clinical thinking ability examinations, especially to physicians.

[Key words]:  simulation cases; clinical thinking ability

        模拟病例考试指的是出题老师以临床病患资料为基础进行书面出题，用于考核住院医生临床思维能力，在临床各学科中都有使用^[1-2]。本文详细记录了华山医院教育处2012年开展模拟病例考核的过程和最终结果，讨论其在临床思维能力考核中的应用。

对象和方法

对象：

        复旦大学附属华山医院2012年参加住院医生第二阶段考核的住院医生，其中内科系统住院医生13人，外科系统住院医生17人。内科系统考核老师10人，外科系统考核老师7人。10名内科考核老师分别来自呼吸科、消化科、心内科、感染科、内分泌科、血液科、肾脏科、风湿科、重症监护科和神经内科，7名外科考核老师分别来自普外科、、胸外科、泌尿外科、骨科、神经外科、麻醉科和重症监护科、。

方法：

一、            收集所有参加考核住院医生基本资料，包括所属系统（主要指内科和外科系统）、学历、轮转时间；

二、            将住院医生分为内科和外科两组，随机抽取模拟病例1份， 准许15分钟闭卷准备时间，并给予15分钟考试时间；

三、            10名内科考核老师和7名外科考核老师根据“评分标准”对内科和外科考生进行评分，评分内容包括：1、诊断的正确性和完整性（满分15分）；2、鉴别诊断的合理性、明确性、重点突出（满分20分）；3、提出诊疗计划的正确性及全面程度（满分20分）；4、要求提供相关辅助检查的理由及合理性（满分15分）；5、临床思路清晰程度及分析、解决问题的能力；6、临床知识的系统广泛及动态的掌握（满分15分）。总分共100分，后计算平均分；

四、            将考核老师分为内科和外科两组，由教育处两位秘书根据“青年师资培训评估表”对考核老师进行无记名评分，评分量表包括五部分：1、评价内容是否全面、合理（满分20分）；2、能否发现考生的不足，能否提出适合的改进意见（满分20分）；3、评价抑郁是否言简意赅，时间控制是否得当（满分20分）；4、是否全程参与，积极点评（满分20分）；5、评估考官自身临床能力和知识面（满分20分）。总分100分，后计算平均分。

五、            统计方法：通过比较平均分法直接比较。

结      果

一、住院医生一般情况介绍

        13名内科住院医生包括2名本科毕业生、4名七年制毕业、3名硕士研究生毕业、4名博士研究生毕业；17名外科住院医生包括2名本科毕业生、10名七年制毕业生、3名硕士研究生毕业、2名博士研究生毕业。分别轮转36个月、24个月、12个月和6个月。

二、 内科住院医生和外科住院医生成绩

        13名内科住院医生的平均成绩分别为84、87、86、90、91、77、88、87、92、89、92、91、95，总平均成绩为88.38分。

        17名外科住院医生的平均成绩分别为89、90、90、92、91、86、87、91、87、93、92、85、86、84、90、85、79，总平均成绩为88.06分

三、 按照学历进行平均成绩比较

        30名住院医生中，分为4名本科毕业生、14名七年制毕业生、6名硕士研究生毕业和6名博士研究生毕业，分别平均成绩为90分、89.79分、86分和85.5分。

四、按照轮转时间进行平均成绩比较

        轮转36个月4名住院医生平均成绩为90分，轮转24个月14名住院医生平均成绩89.79分，轮转12个月住院医生平均成绩85.75分。

五、对内科和外科考核老师评估的平均成绩

        对10名内科考核老师评分分别为94、93、93、90、90、93、97、96、92、94，平均成绩为93.2分；对7名外科考核老师评分分别为92、88、88、88、94、84、84，平均成绩为88.29分。

讨      论

        通过对不同学历住院医生的平均成绩进行比较，我们发现本科毕业的住院医生平均成绩90分，七年制毕业住院医生的平均成绩89.79分，硕士研究生毕业住院医生平均成绩86分，博士研究生毕业住院医生平均成绩85.5分。住院医生的考核成绩和其学历没有必然的联系，学历高的住院医生其临床实践能力未必强于学历低的住院医生。

        通过对住院医生轮转时间长短进行比较，我们发现轮转36个月、24个月和12个月的住院医生成绩分别为90分、89.79分和85.75分，尤其是轮转3年住院医生的平均成绩最好，结合这部分学生在临床表现和其他考核成绩，我们发现轮转时间和考核成绩呈正相关。在考核的过程中，我们也发现轮转时间较长的住院医生受到考核老师综合评价也越高。反而是我们的一些住院医生，轮转前有一定的工作经验、获得高学位，在我们制定轮转计划中，轮转时间也相对比较短暂，最后考核下来效果却不尽如人意。所以我们认为轮转时间较长有助于住院医生培养良好的临床思维能力的。

        通过对13名内科住院医师和17名外科住院医师考核结果的比较，内科住院医生和外科住院医生平均成绩无明显差别。但是我们发现内科住院医生比外科住院医生更加适应临床模拟病例这种考核方式。分析原因可能主要是内科医生平素对临床思维能力的培养重于外科，更善于从整体上去分析和治疗病人。而外科医生可能更善于比较直截了当的处理问题。因而外科医生的操作能力优于内科医生，但是临床思维的活跃性要比内科医生差。

        这次模拟考核，我们也动员了10名内科副教授和7名外科副教授作为考核老师，我们也对这17名老师进行了综合评估。评估结果提示：内科考核老师在考核的过程中，非常活跃，互相之间的沟通比较活跃。我们往往发现，在对学生一个问题考核的过程中，老师能够从学生的一句话或者没有解释清楚的东西中进一步发掘，引导出更多的问题，从而能够更好的全面了解学生对整体内科知识的掌握能力。老师和老师之间有的时候也能够就某些问题进行相互交流，碰撞出火花，这一点倒是超出了我们考核的最初目的。缺点在于考核时间不受控制，有的时候考核老师比考核学生讲述的更多，这个时候就需要我们干涉和及时打断，以维护正常的考核顺序。

        对外科考核老师评估，发现其优点在于对学生的诊断的准确度和处理的基本原则要求很高。缺点在于考核的过程中整体气氛不够活跃，和学生及相互的交流欠活跃，对除本学科外模拟病例考核的参与度不高。

        总之，通过教育处组织的这次考核整体来看，模拟病例考试是一种比较好的考核方式，对内科系统考核能够获得更好的效果。同时，考核的最终成绩也提示我们平素要加强住院医师轮转管理，对考核效果不佳的住院医生有必要可以延长其轮转时间，以达到更好的培养效果。

参考文献

1   张向梅, 丁依玲.“模拟诊疗”在妇产科见习带教中的运用初探[J]. 医学理论与实践, 2003, 16 (6) : 737-738

2   廖志红, 胡国亮, 翁建平, 等.医学生内科学见习课的调查分析[J]. 医学教育, 2002, 2( 1) : 30-31